医保改革“真发力”   群众就医“真受益”

　　医保改革“真发力”   群众就医“真受益”

　　——兴安盟“三位一体”推动医保支付方式改革

　　“现在县域医共体实现了药品耗材统一采购，解决过去配送企业对于地处偏远、用量小的基层医疗卫生机构配送意愿不强的问题，在保证用药衔接的同时，提高议价优势、降低采购成本。以基层医疗机构普遍使用的医用耗材‘一次性使用输液器’为例，价格由统一采购前的每支1.9元降至每支0.82元，降幅达56.8%。”兴安盟扎赉特旗医疗保障局党组成员汤亮介绍说。

　　县域医共体药品耗材统一采购作为改革中的一项重要举措，老百姓看病用药花费得少了，基层药品供应保障水平提升了，也节省了医保基金，彰显了我盟紧密型县域医共体支付方式改革的重要意义。

　　2024年以来，兴安盟医保改革阔步前行，在自治区医疗保障局的大力指导下，兴安盟委、行署始终牢记医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，坚决落实“以人民健康为中心”的发展理念，全力支持医保部门发挥支付杠杆作用，全面深化紧密型县域医共体医保支付方式改革，推动医疗资源下沉、药品耗材降价、医保基金增效，群众就医获得感、幸福感显著提升。

　　三项机制推动改革任务落地见效

　　建立“医保基金打包付费”机制。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”和“钱随人走”的原则，实行县域医保基金“总额包干、超支不补、结余留用”的激励约束机制，根据收到的医保基金总额决定支出的规模，将当年可用医保基金按“人头”总额包干给全盟8个县域医共体。医保经办机构采取“月预结算”和“年终清算”相结合的方式对县域医共体进行医保基金结算。县域医共体结余基金可直接纳入医务性收入，提高医疗服务质量和医护人员的劳务性收入支出，将医保控费的外在压力转化为县域医共体节约成本提高效能的内生动力。在县域医共体医保基金打包总额预算的基础上，对住院医疗服务继续实行按病种分值付费。通过两个总额控制，降费控费成效显著，推动了医共体内各单位优化服务、提高水平，让患者在基层获得优质医疗服务，真正实现了少花钱、看好病。

　　建立“县域医共体考核赋分”机制。将“打包付费”金额的10%作为考核资金，对各县域医共体按参保人员满意度、医疗服务能力、医保基金监管、医保基金使用效能等21项指标进行全面考核，最终按等级拨付资金，发挥考核指挥棒作用。

　　建立“定期会商研判”机制。为解决医保政策在实际运行中存在的政策理解不一致、信息不对称等问题，盟医保局会同盟卫健委定期召开医保政策运行会商会，对医保基金风险防控措施、县域医共体医保基金拨付方式等内容进行会商，充分听取医疗机构对医保和医改工作的意见建议，为“三医”协同发展扫清障碍。

　　三项政策助力分级诊疗提质增效

　　完善县域医共体内部住院起付线调整政策。前不久，科右前旗远大村居民张某某在科尔沁中心卫生院查空腹血糖23mmol/L，出现了头晕、恶心、呕吐等症状，急需到科右前旗人民医院住院调整血糖治疗，医院快速协调床位，为患者办理了住院手续，既方便了患者，也降低了外转率，有效减少了医保基金的支出。这是由于卫生院与牵头医院签订了双向转诊协议，优先转诊患者到牵头医院看病。这一实践成效，源于县域医共体内部住院起付线调整政策。对符合双向转诊规范的住院患者连续计算起付线。下级医院转至上级医院，补齐起付线差额；上级医院转至下级医院，无需再支付下级医院起付线。“上转补差价，下转免起付”的转诊政策 ，有效促进了医疗资源合理分配与高效利用。

　　完善医保基金支持家庭医生签约服务费支付政策。兴安盟医疗保障局联合兴安盟卫生健康委员会制定了《兴安盟家庭医生签约服务筹资管理实施方案》，明确家庭医生签约服务费由医保基金和基本公卫经费共同出资，按人头支付给家庭医生团队，并将签约人员满意度和年度住院率列入考核内容。激励家庭医生有效签约、规范履约，更加主动关注群众健康。“ 过去我们看的是病，现在管的是人。” 乌兰浩特市新城社区卫生服务中心家庭医生王春利感慨地说。如今，家庭医生签约服务费是由医保基金和公卫经费共同承担，推动医生从“治病”转向“防病”，通过早干预、早管理，许多慢性病患者的住院率明显下降，医保基金和患者负担同步减轻。

　　完善优化基层医疗机构用药政策。《2024年兴安盟紧密型县域医疗共同体基本医疗保险支付方式改革实施方案》支持县域医共体内部一级医疗机构使用“限二级及以上医疗机构”药品，突破了过去一级医疗机构在药品使用上的限制，推动县域医共体内部统一用药目录，保证双向转诊患者用药的连贯性，极大提升了患者的就医体验。

　　三项举措保障医保基金运行安全

　　抓好医保基金运行分析。盟旗两级医保部门定期对县域医共体医保基金运行情况进行精准化分析，将县域医共体内外医保基金收支情况、基金支出较多病种等结果形成报告，及时传达给县域医共体总医院，推动医保基金风险管控，为县域医共体加强学科建设、建立防病体系等有效决策提供数据支撑，维护基金安全。

　　打造医保基金协同监管新模式。加强县域医共体与医保部门协同合作，支持县域医共体参与医保基金使用监督。牵头总医院对成员单位定期开展检查。此外，还向社会公开征集监督员，监督县域医共体医保基金使用情况，及时向医保部门报告发现的欺诈骗保等违法违规行为，形成监管合力。

　　压实县域医共体医保基金“守门人”责任。县域医共体更好地避免了“过度治疗”，而是要“精打细算”，实现从“要我控费”到“我要控费”的观念转变，积极配合医保部门共同开展居民参保动员、慢病干预和大病管理等工作，压实县域医共体作为“费用守门人”和“健康守门人”的重要责任。

　　2024年，兴安盟通过实施“医保基金打包付费”“分级诊疗激励”“加强协同监管”等一系列措施机制，盟内住院总医疗费、次均医疗费和基层诊疗量实现“两降一增长”，职工和居民医保基金支出增速分别从2023年的36%和31.3%降至2024年的11.3%和1.3%；盟内住院次均医疗费用从2023年的7018元降为6313元；基层医疗机构住院人次良性增长35.4%；全盟119家开展住院服务的医疗机构全部纳入按病种分值付费支付范围；1011种药品、65类医用耗材平均降幅62.9%，全年节约医疗费用约2.26亿元；建成832家（共849家）嘎查村卫生室，覆盖率达到98%。如今，医保基金打包付费已实现盟域全覆盖，兴安盟让医保改革的红利更好、更多、更广泛地惠及群众，让群众健康更有“医”靠。

　　乌兰浩特市重点打造智能监管，保障基金安全

　　乌兰浩特市依托医保智能监管系统，构建了“智能预警推送、专项检查定向打击、社会监督补充核查、日常监管巩固成效”四位一体监管体系，实现从“单一突击”向“系统治理”的转型，引导医共体牵头医院统筹管理，成员单位分工担责，促进医疗机构主动转变观念，自觉规范医疗行为。将全市500余家定点医药机构划分为10个监管网格，通过大数据赋能，开展网格化、精准化、全覆盖检查，结合医疗机构申诉反馈，如患者病历、医疗费用、手术记录等，重点审核异常预警信息，防止医保基金“跑冒滴漏”。施行医保基金使用事前、事中、事后全方位、全流程、全环节审核监管，有力保障医保基金安全运行与高效利用，形成医、患、保三方共同维护医保基金的良好局面，切实守好参保群众的“看病钱”“救命钱”。

　　阿尔山市高效推进医共体改革，实现人财物统一管理

　　医共体人员总量以总医院为单位，统一核定、调配、统筹管理和使用，村级卫生室全部“公有公办”，实现一体化管理和医保定点管理。全面实施财务管理等制度，总院设立财务核算中心，医共体各成员单位设报账员岗位，实现财务集中核算与监管。医共体总院制定医疗质量同质化管理方案，明确医共体疾病诊疗标准目录，通过统一的质量控制标准和诊疗规范，实现医疗服务同质化，全市组建21个健康管理网格，依托总院力量优化“专+全+防”三融合模式的家庭医生团队，推动服务向专业化、精细化、全面化转变。

　　扎赉特旗“八个转变”，推进紧密型县域医共体改革见实效

　　党政班子统一，坚持党建引领，实现管理体系从分散管理向“集中统一”转变。明确法人机构，划定权责范围，实现法人权责从职责模糊向“职责清晰”转变。人员统筹使用，打破编制限制，实现人才使用从交流僵化向“优化配置”转变。财务集中监管，科学收支核算，实现资金使用从风险多元向“安全可控”转变。绩效考核激励，激发内生动力，实现薪酬分配从粗放管理向“科学精细”转变。物资一体采购，带量集采集配，实现医疗物资从量小价高向“降本惠民”转变。业务统一指导，优化资源配置，实现医疗服务从治病挣钱向“健康防病”转变。目标考核导向，提高诊疗能力，实现重病诊疗从“就医外转”向“选择旗内”转变。医保基金打包付费实现旗域全覆盖，推动基金支付、基金运行、医疗资源、群众就医模式优化，有效缓解群众“看病难、看病贵”问题，降低了群众就医负担。

　　科右前旗“五项机制”，全力推进医共体建设

　　资源共享机制，建立影像诊断中心、心电诊断中心和村卫生室心电一张网诊断中心，实现医共体内现有设备的共享，提高设备使用率；分工协作机制，规范推进“双向转诊”，开通双向转诊绿色通道，医共体成员单位之间的协作更加紧密；利益分配机制，合理制定“绩效分配方案”，充分调动医疗机构的积极性，将患者留在基层，有效节省医保基金；考核评价机制，按照年初制定的考核细则，对医共体进行综合考核、评估，将打分结果与医保基金打包预留部分有机结合，激励医共体强化内控；监督管理机制，联合公安、卫健、市场监管等部门开展专项整治行动，引入第三方力量推进自查自纠，召开基金安全培训会，开展欺诈骗保警示教育活动，促进“三医”协同发展和治理，为前旗医共体改革提供坚实保障。

　　突泉县推行“大病县助”政策，筑牢医保屏障

　　落实多层次医疗保障体系建设，构建城乡大病患者医疗全覆盖大兜底人性化救助机制，实行“大病县助”政策，切实解决城乡大病参保患者的后顾之忧。突泉县医疗保障局依托医保系统就医数据信息，对基本医疗结算后年度个人自费金额超5万元患者数据进行统计、筛查、汇总，对照补助标准进行分段结算，患者无需重复提交申请材料，便可直接享受补助待遇。政策实施以来，已累计补助人数1752人。其中，特困、低保等低收入群体600余人。县本级财政支出医疗补助资金共计2928.04万元，切实减轻了参保群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题。

　　科右中旗强化协同治理，实行医共体内统一管理

　　实现牵头医院和分院无缝对接的管理模式，开展分级诊疗、双向转诊服务，制定分级诊疗病种目录和统一药品目录，实现急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，有效减轻医保基金支出。此外，科右中旗慢病管理动态监控平台多维呈现慢病管理数据，涵盖档案人数、慢病人数等管理概况，展示各卫生院等机构的慢病随访地区分析，糖尿病、精神障碍类疾病等病种分布及随访情况。反映管理人群性别比例与年龄结构。同步呈现病种管理率及随访月度趋势，为区域慢病管理提供数据支撑。为制定分龄、分性别的健康管理方案提供支撑，推动慢病管理向规范化、精准化、高效化升级，为守护居民健康筑牢数字化防线。（兴安盟融媒体中心记者　包文鼎）